以下は学生ビザ申請の際に、オーストラリア移民局の申請フォームに記入が必要となる項目です。姓名や学校名等は英字で記入をお願いします（詳細を文章で記述する欄は日本語で構いません）。記入事項が多く、またプライベートな質問も含まれますが、ご協力お願い致します。

目次

基本情報

お名前（日本語）
連絡先Email

パスポート情報

パスポート表記のローマ字姓 （例：Yamada)
パスポート表記のローマ字名（例：Taro）
生年月日
性別
パスポート番号
パスポート発行日
パスポート有効期限
パスポート発行官庁 (例：Ministry of Foreign Affairs）
パスポート発行国
パスポート保持者の国籍
その他の国籍をお持ちですか
現在有効な他国のパスポートをお持ちですか
婚姻情報
現在・過去にパスポート表記以外の別名がありますか

別名の姓
別名の名
氏名変更の理由

出生地

出生国
出生地の都道府県/State/Province（例: Aichi）
出生地の市町村（例: Nagoya。番地等は不要）

日本の連絡先

日本の連絡先電話・携帯（数字のみ国番号不要）
日本の郵便番号（ハイフンなし7ケタ）
都道府県
市区町村（例：名古屋市)
その他住所（例：緑区青葉町1-4-5 KOKOS荘377）
上記市区町村の英語表記（例：Nagoya）
上記その他住所の英語表記（例：377 KOKOS-sou, 1-4-5 Aoba, Midori）

現在の滞在場所

現在（ビザ申請時）滞在している国

滞在国
滞在国の住所
滞在国の電話・携帯
滞在国のビザの種類
ビザ取得理由、番号、有効期限などを記入

Address
Suburb / Town
State / Territory
Postcode

留学関連情報

CoEコードを入力してください
学生ビザの申請は今回が初めてですか
入学予定先のカテゴリを選択してください

過去にオーストラリアへ入国したことがありますか

現在もしくは過去の最新のVisa Grant Number（数字13ケタ）があれば記入

帯同者の詳細

帯同（一緒に渡豪する）家族がいますか

帯同者と申請者の関係
帯同家族は5歳以上ですか
帯同者パスポート姓
帯同者パスポート名
帯同者パスポート性別
帯同者生年月日
帯同者パスポート番号
帯同者パスポート国
帯同者の国籍
帯同者パスポート発行日
帯同者パスポート有効期限
帯同者パスポート発行場所
帯同者の出生地（市町村）
帯同者の出生地（都道府県）
帯同者の出生国
帯同者の婚姻関係
帯同者は現在・過去にパスポート表記以外の別名がありますか
帯同者の別名の姓
帯同者の別名の名
帯同者の氏名変更の理由
他にも帯同するご家族がいる場合、全ての方について上記同様の情報を記入してください。

家族情報（帯同しない家族）

父親/母親がいますか
兄弟/姉妹がいますか

父親

父親姓（例：Yamada）
父親名（例：Taro）
父親生年月日
父親の居住国

母親

母親姓（例：Yamada）
母親名（例：Hanako）
母親生年月日
母親の居住国

兄弟1

兄弟1姓（例：Yamada）
兄弟1名（例：Taro）
兄弟1生年月日
兄弟1の居住国

兄弟2

兄弟2姓
兄弟2名
兄弟2生年月日
兄弟2の居住国

兄弟その他

他に兄弟がいる場合は上記同様に詳細を記入

姉妹1

姉妹1姓（例：Yamada）
姉妹1名（例：Hanako）
姉妹1生年月日
姉妹1の居住国

姉妹2

姉妹2姓
姉妹2名
姉妹2生年月日
姉妹2の居住国

姉妹その他

他に姉妹がいる場合は上記同様に詳細を記入

学歴

修了済の学歴

修了している最上位資格 （高卒以外をここで選択した場合は下の「学歴1」に高校の情報を必ず入力してください）
学部学科・コース名 （高校普通科の場合：General course）
学校名
学校の所在国

在学中・その他過去の学歴

上記以外の、現在在学中または過去の学歴がありますか（日本などオーストラリア国外の学歴。上記で「高校卒」を選択した場合は「いいえ」を選択。オーストラリアで学歴がある場合も「いいえ」を選択し次の欄に記入）

学歴1

学校名1
学校1の所在国
学位・資格1
学位・資格の分野1（高校普通科の場合：一般教育プログラム）
専攻1（高校普通科の場合：その他一般教育プログラム）
コース名1 （高校普通科の場合：General course）
入学日1
修了(予定)日1

学歴2

学校名2
学校2の所在国
学位・資格2
学位・資格の分野2
専攻2
コース名2
入学日2
修了日2

学歴その他

その他学歴があれば上記同様に詳細を記入

オーストラリアでの学歴

オーストラリアの教育機関で学歴がありますか（Yesなら詳細を記入）

※新しい順に記入（在学中の場合、その学校情報を記入）

学位・資格
学位・資格の分野
専攻
コース名
学校名
通学キャンパス
キャンパスの郵便番号
入学日
修了(予定)日
その他学歴があれば上記同様に詳細を記入

現在・過去の職歴

現在・過去10年間に職歴がありますか（フルタイムのみで結構です。兼業などで数が多くなる場合は主要な履歴のみで構いません）

※新しい順に記入（在職中の場合、職歴1にその情報を記入）

職歴1

会社名1
会社1職種
会社1の所在国
郵便番号（数字のみ）

State / Territory
Suburb / Town（例：Sydney。Street Addressは次の会社1住所/Address欄に入力してください）

会社1住所/Address （記入例：1-1 Honmaru, Naka-ku, Nagoya, Aichi）
会社1の連絡先（上司等）姓
会社1の連絡先（上司等）名
会社1の連絡先電話番号（数字のみ）
会社1での役職 （英語表記はこちらを参照）
会社1入社日
会社1退職日（在職中の場合は空欄）
他に職歴がありますか

職歴2

会社名2
会社2職種
会社2の所在国
郵便番号（数字のみ）

State / Territory
Suburb / Town（例：Sydney。Street Addressは次の会社1住所/Address欄に入力してください）

会社2住所 /Address （オーストラリア以外の場合は郵便番号も含め記入：1-1 Honmaru, Naka-ku, Nagoya, Aichi 4600031）
会社2の連絡先（上司等）姓
会社2の連絡先（上司等）名
会社2の連絡先電話番号（数字のみ）
会社2での役職 （英語表記はこちらを参照）
会社2入社日
会社2退職日 （在職中の場合は空欄）
他に職歴がありますか

職歴3

会社名3
会社3職種
会社3の所在国
郵便番号（数字のみ）

State / Territory
Suburb / Town（例：Sydney。Street Addressは次の会社1住所/Address欄に入力してください）

会社3住所/Address （オーストラリア以外の場合は郵便番号も含め記入：1-1 Honmaru, Naka-ku, Nagoya, Aichi 4600031）
会社3の連絡先（上司等）姓
会社3の連絡先（上司等）名
会社3の連絡先電話番号（数字のみ）
会社3での役職 （英語表記はこちらを参照）
会社3入社日
会社3退職日 （在職中の場合は空欄）
他に職歴がありますか

職歴その他

その他職歴・求職中の期間があった場合上記同様の項目を全て記入してください

無職・退職済の場合

いつからか
その詳細や理由を記入してください

留学後の就職

コース終了後に就職が決まっていますか

その詳細を記入して下さい

英語テスト

過去24ヶ月以内にビザ申請のための英語テストを受けましたか

英語テスト名
英語テスト実施日
英語テスト番号（IELTSの場合Test Report Form Numberを記入）
英語テスト実施国
英語テストOverall スコア

海外渡航歴

過去10年間に海外渡航歴やビザ取得歴がありますか （オーストラリア含む。ただし現在滞在中の場合は入力不要）

渡航歴1

渡航1国
渡航1開始日
渡航1終了日
渡航1ビザの種類
渡航1の主な理由 を一つ選んでください

渡航歴2

渡航2国
渡航2開始日
渡航2終了日
渡航2ビザの種類
渡航2の主な理由 を一つ選んでください

渡航歴3

渡航3国
渡航3開始日
渡航3終了日
渡航3ビザの種類
渡航3の主な理由 を一つ選んでください

渡航歴その他

その他渡航歴

医療・介護系

留学先で医療・介護系を学ぶ予定ですか（健康診断書など別途書類が必要となる可能性があります）

勉強する分野を選択して下さい
その詳細を記入してください

記入内容の確認


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